作者：周升华 

工作单位：湖南省怀化监狱 

　　摘 要：服刑人员病案是一种特殊的病案。随着社会主义法治建设的推进，以及人们法治意识的觉醒，服刑人员病案管理在监狱执法工作中的地位与作用日益。作为监狱工作者，应充分认识到服刑人员病案管理的价值、现面临的主要挑战，不断强化机制建设、制度建设、标准建设、硬件建设和队伍建设，努力提高服刑人员病案管理的科学化、法制化、规范化、制度化、现代化水平。 

　　关键词：法治 服刑人员 病案管理 研究 

　　服刑人员病案，即病历档案，是指监狱在对服刑人员的医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，真实地记录了病犯疾病的发生、发展、治疗经过及其结果，它不仅具有很强的专业性，而且具有很强的法律性，不仅可为医院科学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等提供可靠的科学依据，也成为医疗纠纷、服刑人员伤亡责任鉴定、工伤职业病诊断等的重要原始证据，对于维护服刑人员合法权益，确保监所安全稳定等具有重要意义。特别是依法治国的推进，党和政府对监狱工作的执法要求越来越高，社会对监狱的执法越来越关注，服刑人员及家属维权意识越来越强，给监狱的执法工作带来了新的挑战。在此形势下，加强对服刑人员病案管理研究，理应成为规范和提高监狱执法水平题中之义。 

　　一、服刑人员病案管理价值所在 

　　（一）保障服刑人员健康之需。服刑人员因罪接受法律制裁，在监狱进行改造，但其生命健康权是法律保护。《中华人民共和国监狱法》第十条明确规定：罪犯的人格不受侮辱，其人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或者限制的权利不受侵犯。其中，人身安全权包括罪犯健康权。服刑人员病案真实地记载了服刑人员健康状况及诊治情况,其作用主要体现在四个方面：一是可以帮助服刑人员全面了解自身病情、治疗情况，做到心中有数，打消顾虑，积极配合医生治疗。二是有助于服刑人员加强疾病自我预防、预后康复。三是有助于医务人员准确掌握服刑人员既往病史，从而提高疾病诊断的准确性，做到科学、综合施策，提高治疗效果。四是有利于开展医疗统计，分析研判服刑人员健康状况，探索服刑人员医疗保障工作规律，及时采取更加科学有效的措施，最大限度提高服刑人员医疗保障水平。 

　　（二）服刑人员暂予监外执行之需。暂予监外执行，是刑罚执行活动的重要组成部分，是宽严相济刑事政策在监狱的具体运用，充分彰显了社会主义人道精神。但暂予监外执行，作为一项刑事执法行为，具有很强的法律性、严肃性。我国刑事诉讼法规定：对于有严重疾病需要保外就医的被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，可以暂予监外执行……对于罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院开具证明文件，依照法律规定的程序审批。《监狱法》、《罪犯保外就医规定》：“身患严重疾病、生活难以自理、已失去危害社会可能……可以准许保外就医。”“罪犯保外就医，必须符合罪犯保外就医疾病伤残范围……由省级人民政府指定的医院鉴定。”经鉴定符合保外就医条件的，《保外就医审批表》要和医疗鉴定结论连同其它证明材料，报省监狱管理局审核批准。因此，服刑人员疾病诊断证明，既是服刑人员的病案资料，也是审核保外就医事项不可或缺的内容，具有很强的法律性。 

　　（三）防范涉法涉诉风险之需。一方面，服刑人员病案是服刑人员伤残鉴定、职业病鉴定最有力的证据。另一方面，是服刑人员死亡原因最有说明力的证据。特别是近年来，随着社会对监狱工作关注程度的提高，服刑人员及其家属维权意识的增强，服刑人员死亡更是引起了社会各界的“格外关注”。如江西赣州监狱六年死亡8名服刑人员被媒体曝光后，整体监狱系统都被社会舆论推向了“风口浪尖”。后经调查证实，死亡的8名服刑人员中有5人系统病亡。其中，服刑人员病案起到了关键作用。服刑人员病案真实、全面地记录罪犯疾病种类、发病时间、病情轻重转归、治疗护理过程等信息资料，因而成为医患纠纷和法律诉讼时最重要的证据，有利于防范和化解执法风险，有利于维护监狱的安全与社会的稳定。 

　　（四）服刑人员劳动改造之需。劳动是中华民族的传统美德，也是教育改造服刑人员的重要手段。刑事诉讼法、监狱法等法律法规明确规定：有劳动能力的罪犯必须参加劳动。为有效组织服刑人员参加生产劳动，体现公平、合理，监狱目前普遍采取劳动等级鉴定和劳动定额管理。即依据服刑人员的年龄、身体状况、智力状况、技术熟练程度等，合理确定服刑人员的劳动任务。而服刑人员病案可以准确、全面、客观地反映刑人员身体状况信息，为开展服刑人员劳动等级鉴定提供了重要参考依据，既有效避免了个别服刑人员逃避劳动、“磨洋工”等现象，又避免了服刑人员超强度、超负荷劳动，有利于保护服刑人员的身心健康，充分调动其劳动改造积极性。 

　　（五）提高医疗科研水平之需。开展医疗科研，是提高监狱医院医疗技术水平，维护和保障服刑人员健康的客观需要。服刑人员病案是监狱对服刑人员医疗保障与疾病防控工作的真实记录和客观反映，有助于监狱分析总结服刑人员疾病防治工作规律，总结、提炼服刑人员疾病防治工作经验以及疾病诊治方法，从而促进监狱医院业务建设的发展，提高医务人员的医疗技术水平。同时，通过对特定环境下特殊群体医疗研究，可以丰富和发展我国医疗理论与实践。如：在相对封闭的人员密集场所，传染性流行疾病防范与控制；精神病及疑似精神病患者的监控与治疗，等等。 

　　二、直面服刑人员病案管理挑战 

　　近年来，随着标准化建设的推进，监狱医院的管理水平与医疗水平实现了同步提升，病案管理也日益趋规范，但与监狱现代化管理与依法治监要求还有一定差距，主要体现在以下方面： 

　　（一）管理体制有待理顺。一方面，病案管理从医疗管理角度，属于监狱医院的一项重要工作内容。而监狱医院在业务上又归省监狱局生卫处指导。生卫处在监狱医院指导管理上，总体是明确的，有章可循的，但具体到服刑人员病案的管理，却被忽略，有谁来指导，怎么指导，没有明确，也没有具体的工作安排，在实际工作中，致使指导监督缺位。另一方面，从档案业务角度来说，服刑人员病案是监狱档案的重要组成部分。就此而言，病案的管理又应接受监狱综合档案部门的业务指导检查，但因管理体制不理顺，综合档案根本无从对病案进行指导。从整个档案管理体制来说，各单位的所有档案均应接受当地同级档案行政管理机关的检查、指导与监督。由于监狱工作的特殊性，以及机制的缺失，实践中很难实现。 

　　（二）工作对接有待规范。一是监狱与公安看守所的对接不畅。新刑诉法规定，罪犯在被交付执行刑罚前，剩余刑期在三个月以下的，由看守所代为执行，监狱新收押犯比以往有所上升。《刑法修正案（八）》的出台，部分死刑的取消，以及限制减刑类罪犯的增多，客观上造成监狱收押的老病残犯大幅上升。但在交付执行过程中，由于诸多原因，看守所移交的服刑人员资料特别是病历资料不规范、不齐全。服刑人员入监后，一旦发生疾病或病残、病亡，责任很难划分。二是监狱医院与社会医院对接不畅。服刑人员在社会医院就诊、住院的病历资料收集渠道不畅通，影响了服刑人员病案的完整。三是监狱系统内部医院对接不畅。有时服刑人员转中心医院、总医院治疗出院后，服刑人员出院记录、疾病诊断证明以及重要的检验结果等，向监狱医院移交不及时。个别押犯单位服刑人员的健康资料，没有按要求移交监狱医院。四是部分监狱医院内部，病案管理流程有待规范、完善。 

　　（三）病案质量有待改善。一是全系统发展不平衡。有的单位搞得较好，如怀化、湘南等监狱。有的单位比较滞后，存在书写质量不高，书写内容欠规范、词意表达不准确等现象。二是整理标准不统一。全系统缺乏统一的服刑人员病案整理标准，有的参照2002年卫生部公布的《医疗机构病历管理规定》，有的参照《湖南省病历书写基本规范》，还有的参照地方医院的管理。这对于推进全系统病历信息数据库建设极不利。三是整理不到位。有的对出院病历没有按要求进行分类；有的门（急诊）病历、住院病历未按规定整理、装订，就直接送交病案室或病案管理人员；有的卷内文件排列不尽合理。病案质量的高低，在很大程度上影响着病案在解决医患纠纷和法律诉讼中的证据效力。 

　　（四）工作效率有待提高。主要是信息化程度不高，主要体现在：一是大多数监狱医院的病案基本上还是纸质载体，电子档案要么空白，要么停留在电子文档层面，缺乏电子文件数据管理平台，档案数据库资源匮乏。二是服务水平较低，查阅档案还是采用手工检索，效率低，这很容易引起病犯家属对病案真实性的质疑。三是服刑人员病案管理应用系统仍处于空白，无法实现监狱内部、系统内部信息资源整合、共享。四是病案管理设施设备有待改善。有的单位整理工具落后；有的单位保管环境不达标，“九防”措施落实不到位；有的单位病案库房设计不合理，病案库、操作室、阅览室、计算机操作室等，缺乏有机联结。 

　　（五）队伍建设有待加强。一是部分医务人员责任心不强，病历书写要求不严，质量不高，影响了病案质量。二是病案管理人员严重不足。绝大多数单位没有配备专业的病案管理人员，基本上由医务人员、行政管理人员兼职。三是病案管理人员能力素质不适应。因病案管理人员大多兼职，有的虽对医疗业务在行，但对病案管理生疏；有的既不懂医疗业务，也不懂档案业务，摸着石头过河。而且大多病案管理人员年纪偏大，知识更新相对较慢，尤其缺乏计算机、应用管理系统、软件开发等方面的知识。同时，病案管理人员职责不明，奖惩机制不跟上，缺乏职业荣誉感，动力不足。 

　　（六）开发利用有待重视。一是开发利用认识不高。病案的价值最终体现有利用上。但有的单位对病案管理仅仅停留在整理、保管环节，而忽视了开发利用。据统计，有的单位病案开发利用率不足2%，从系统看，整体上也不足3%。二是开发利用效果不明显。基本上停留在被动式查阅上，缺乏对病案的深层次开发，特别是病案开发研究成果少之又少。而且开发利用的领域有限，用于纠纷、服刑人员伤亡责任鉴定较多，而用于医疗统计、医疗质量评估、科研、教学等很少。三是借阅制度不健全。“严”有余，“规”不足，主要是流程不规范，利用不方便。四是透明度不够。监狱从维护安全稳定角度出度，对病案的保密控制较严，这是好事，但出于多方顾虑，监狱对服刑人员的病情，有时向其家属通报不及时，引起不必要的误会。 

　　三、服刑人员病案管理法治思考 

　　服刑人员病案管理，不仅属于医疗管理范畴，而且属于执法范畴，对于维护监狱方和服刑人员的合法权益，维护监狱和社会的安全稳定意义重大。各监狱应切实强化法治意识，将法治思维贯穿服刑人员病案管理的全过程。 

　　（一）强化机制建设，做到管理科学化 

　　一要建立常态检查机制。省局及生卫处应将罪犯病案管理纳入监狱医院管理及罪犯疾病防控工作的重要内容，作为医院标准化建设的重要考核指标，以及监管工作检查考核不可或缺的项目，坚持定期检查与不定期检查相结合，切实加大检查监督力度。各监狱要将罪犯病案管理作为医院绩效考核的内容予以明确，做到有部署、有检查、有通报、有奖罚。 

　　二要完善业务指导机制。上级机关要明确既熟悉医疗业务，又懂档案管理的人员，分管全系统罪犯病案管理工作。分管人员应主动深入基层指导，及时帮助基层解决管理中的问题与困难。各监狱应明确监狱综合档案室对罪犯病案管理的服务指导职责。监狱综合档案室应主动发挥职能优势，找准工作切入点，主动深入监狱医院调研指导。同时，根据实际情况，在做好保密工作的前提下，适时邀请当地档案部门现场检查指导。 

　　三要健全工作对接机制。一是加强监狱与公安看守所的对接。规范收押工作流程，严把收押体检关、文书法律审核关、病历资料核对关，做好相关资料移交、登记等。对病历资料不规范的要求说清原因，资料不全的要及时补回。二是加强监狱医院与社会医院的对接，理顺病犯病历收集、整理，学习借鉴病案管理经验。三是加强监狱医院与系统总医院、中心医院的对接，做到病案管理及时、无缝对接。四是加强监狱医院与各押犯单位的信息双向反馈，实现医疗管理、监管改造相互促进。五是加强监狱医院内部的工作对接，将病案管理纳入周例会讨论内容，及时通报病案管理情况，提出改进意见与建议。 

　　（二）强化制度建设，做到管理规范化 

　　一要健全病历管理制度。主要是明确服刑人员病案管理工作的原则及管理组织体系，建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，病案管理奖惩制度等。病案管理应坚持“科学、真实、准确、及时、有效”的原则。管理组织体系，主要是实行病案分级责任管理，明确门诊、急诊、留观、住院等部门（环节）医务人员的责任，以及医院领导的责任，做到齐抓共管，为病案管理提供组织保障与制度保障。 

　　二要规范病案管理流程。构建完整紧密的服刑人员健康状况证据链。主要包括以下工作环节： 

　　三要推进病案实体规范。建立健全病案归档、保管、保密、鉴定、销毁、统计、移交、查阅利用等制度。这是优化病案管理的基础。病犯出院时，必须按规定做到：“四查、一通知”；归档前，要对归档的每份病历的真实性进行鉴定，归档范围进行区分。病犯急诊，原则上由带押民警集中保管，急诊后及时交监狱医院。病犯转科、会诊或到他科检查治疗时，病案应由病室工作人员递送，不得交由病犯本人或其它病犯携带。服刑人员外出就诊、住院，严禁将服刑人员病历资料交由本人及家属，更不能交由外来人员。把好复印复制关，严格审批手续，明确复印、复制、查阅范围与对象。鉴于监狱工作特殊性以及保障服刑人员家属知情权的需要，建议在严格核实身份的前提下，服刑人员直系亲属可以到狱查看相关病案，了解服刑人员身体真实状况。 

　　（三）强化标准建设，做到管理精细化 

　　一要从严控制病案质量。一是加强医务人员及病案管理人员的质量意识教育。建立医务工作晨会制度，每天利用半小时左右，对前一工作日疾病诊断、护理、病案质控等情况进行点评。二是细化病案质控操作标准。根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，细化各环节病案质控标准，并表格化，统一打印贴于相关工作部位，以便工作人员随时对照标准自查。三是严格责任追究。实行“谁管理、谁负责，谁经办、谁负责”，层层从严把关，对不符合要求的，严禁进入下一级质控。四是加强检查监督。由监狱不定期组织政工、生卫、办公、医院等部门，重点围绕影响病历质量的字迹书写、病情询问、体格检查、术语使用、载体规格、反映内容、词意表述等方面，开展检查，对存在的问题及时开出整改单，确保整改到位。 

　　二要强化归档文件收集。收集要及时。门（急）诊，医务人员应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结合后首个工作日内将门（急）诊病历归档。病犯住院期间，医务人员应当在收到住院病犯检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。分工要明确。对在本单位医疗机构诊疗形成的病历资料，各科室要明确收集人员；对在总医院、中心医院或社会医院住院治疗的，原则上由病犯所在单位负责收集。方法要灵活。在总医院、中心医院诊疗的，根据“档随人走”的原则，病犯出院后，移交病犯所在单位；在社会医院诊疗的，出院记录、疾病诊断证明等要及时协商交监狱医院，其它重要资料按要求移交复制件。内容要完整。包括同一病案不同载体的资料要完整齐全；病历反映的内容要完整，如：主诉要完整；体检检查不能遗漏系统检查或一般阳性体征；检查单、各项协议书不能有漏项等。为防止工作中遗漏，建议将见病案资料汇总成表，做到病案室人手一张，常学习、常对照、常检查。 

　　三要规范病历档案整理。统一整理标准。根据《医疗机构病历管理规定》，结合监狱实际，由省局对病案信息资源的收集、分类、编号、编目、保管、鉴定、统计、利用等做出统一规定。如：《医疗机构病历管理规定》，对特殊病案根据需要可永久保存。省局应根据监狱实际，明确基本范围，如：对入狱前患有艾滋病等重大传染性疾病、精神性疾病以及病亡的服刑人员病案，应作永久保存。坚持系统原则。服刑人员病案要真实、完整地反映病犯诊疗过程。服刑人员门（急）诊病历和住院病历编号要统一，同一患者标识号码应唯一；已建立电子病历的医院，应当将电子病历标识号码与患者身份证明编号相关联；病案与健康档案、心理档案以及改造档案之间也应建立关联；纸质病案与照片病案、电子病案分类要系统配套。一方面，便于查找利用，另一方面，可以形成各类资料之间相互补充、相互印证的关系，完善证据链。 

　　（四）强化硬件建设，做到管理现代化 

　　一要推进硬件设施正规化。要完善基本设施。对于改扩建单位，应根据国家有关部门颁布的病案库房和建筑设计规范，与监狱基础设施建设同步规划、同步建设；其它单位也应按要求进行改造，使之达到防火、防热、防潮、防光、防尘、防有害气体、防虫等防护要求。库房面积应包括病案库、操作室、阅览室、计算机操作室等，各工作间之间要有机地联结。为了方便使用，库房应位于医院的中心位置，并与病房分开。要完善相关设备。如：灭火器、吸尘器、去湿机、计算机、打印机、复印机等常用设备。同时，逐步加大资金投入，安装防盗监控、温湿度自动调控系统、扫描仪等。 

　　二要推进病历档案数字化。要加快电子档案建设。以监狱信息化二期工程建设为契机，结合安防设施建设和医院标准化建设，建议从2016年起，所有服刑人员病案实现纸质与电子双套制。之前的纸质病案保管期限在30年以上的，三年内全部实现数字化处理。30年以下的，由各单位根据实际确定。数字化过程中需注意三点：一是认真核对，避免出现字体变形、遗漏等现象，确保电子文档与纸质原件的对应吻合。二是严格管理，对数字化份数要从严控制，不得随意扩大，或复制、拷贝他人。三是数字化后的病案要严格按照电子病历的要求进行保管。 

　　三要推进病案管理自动化。重点建立三个平台。一是成立信息中心。在医院建立局域网络系统，包括住院病犯出入院管理系统、财务管理系统、病案首页管理系统、病案统计系统、科技管理系统、质量控制系统、门诊管理系统、药房药库管理等系统，将病案管理延伸到医院管理的各环节。其中，病案首页管理系统具有自动检索、相关数据分析、编研等功能。二是建立局部专网。即在医院与各改造业务部门、押犯单位之间建立专网，实现相关病历资料网上收集、网上流转，以及健康档案、心理档案与病案编号的自动关联。三是建立全省病案信息数据中心。由省局生卫处负责对全系统病案信息资源的集中收集、统一监管及开发利用、共享服务等。 

　　（五）强化队伍建设，做到管理专业化 

　　一要科学设置岗位。由省局统一行文，设置服刑人员病案室或管理岗位，明确病案管理人员编制、职责以及管理人员具备的基本条件等。如：我国规定病案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员，每增加50张床位增加1名人员。结合监狱医院实际，综合考虑病犯日益增多以及监狱警力相对不足，建议监所医院病案管理人员按照每100张床位少配置1名专职病案管理人员，1名兼职人员，每增加50张床位，增加1名兼职人员。原则上，病案管理人员应具备一定的医疗管理、档案管理知识。 

　　二要加强教育培训。省局及监狱应将病案管理人员培训纳入警察培训计划，切实加强岗前、岗中培训。培训内容上，要坚持与时俱进、切合实际，综合考虑医院管理、档案管理、现代信息技术等知识，做到“缺什么、补什么”、“需什么、学什么”。学习方式方法，可灵活采取“走出去”现场观摩、跟班操作、高校深造等，“请进来”课堂讲座、现场指导等。也可以与当地档案行政管理机关、社会大医院联合办班。同时，上级主管机关处室、监狱档案部门等相关工作人员，也要加强相关知识学习，提高业务指导能力。 

　　三要健全激励机制。监所医院处于监狱工作一线，工作环境较差，压力大、风险高、任务重，各级领导要多深入医院，帮助医务人员解难题、鼓士气，增强其归属感。要落实好医务人员相关政策，健全专业技术人员激励机制，把病案管理人员纳入档案专业技术职务管理范围，提高医务人员学知识、学技术、创佳绩的积极性。在系统内适时适当开展病案管理竞赛，对优秀者给予通报表彰。积极鼓励病案管理人员开展档案编研、信息开发与利用，取得成果的，按相关规定予以表彰奖励，增强荣誉感。